下記フォームにて必要事項をご記入の上、お問い合わせください。 記載事項についてご不明点などございましたらお手数ではございますが、 お電話にて当院までお問い合わせのほど宜しくお願い致します。
お名前
フリガナ
電話番号
メールアドレス
確認用メールアドレス
どうなさいましたか？ （当てはまる全ての項目に ✓を入れてください）
虫歯を治したい歯がグラグラする歯茎がはれた歯茎から血が出る歯を白くしたい歯並びが気になる予防処置歯石をとってほしい口臭が気になる入れ歯が合わない入れ歯がこわれた入れ歯を新しく作りたい歯が凍みる時がある口内炎を治したい歯茎の色が気になる詰め物／被せ物が取れた検診・フッ素塗布生え変わりが気になるその他
ご予約希望日時（第1希望）
9:009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3014:3015:0015:3016:0016:3017:00
※お申込みは仮予約となります。 医院からの電話での予約確認連絡後、ご予約が確定いたします。
ご予約希望日時（第2希望）
ご予約希望日時（第3希望）
ご要望など
確認ページはございません。内容をご確認の上チェックを入れてください。
送信頂いた直後にご記入いただいたメールアドレス宛に 自動確認メールが届きます。 届かない場合はご入力ミスの可能性がございますので、 必ずE-mailはご入力後に再確認をお願いします。 ※携帯メールアドレスをご入力の方は、パソコンメールアドレスの受信を拒否されている場合、 医院からの返信メールが届かなくなる恐れがありますので、 受信拒否設定を解除してからご入力ください。
プライバシーポリシー
・個人情報は、目的以外の事には利用いたしません。 ・個人情報は、漏洩や盗難などを防止するよう十分管理いたします。 ・患者さんへ適切な医療を提供するために、他の医療機関との連携をおこなう場合にのみ利用します。 ・利用目的を変更したときはお知らせします。
